La permeabilidad intestinal es un tema cada vez más presente en la salud digestiva y en enfermedades metabólicas como la obesidad, la diabetes, la disfunción metabólica asociada al hígado graso (MASLD) y las enfermedades cardiovasculares.
Para entenderla bien, hay que saber que el intestino no es solo un órgano que digiere los alimentos. Es una gran superficie de contacto entre el exterior y nuestro interior.
¿Qué es la permeabilidad intestinal?
La permeabilidad intestinal es la capacidad de la pared intestinal para permitir el paso de sustancias desde el interior del tubo digestivo hacia el organismo.
En condiciones normales, esta permeabilidad es necesaria. Gracias a ella absorbemos el agua y los diferentes nutrientes. El problema surge cuando la barrera intestinal pierde su selectividad y permite el paso de sustancias que normalmente deberían permanecer en el intestino. A esto se le llama aumento de la permeabilidad intestinal o, coloquialmente, “intestino agujereado”.
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El intestino no es una pared completamente cerrada. Su función es actuar como una barrera inteligente: permitir el paso de nutrientes, agua y moléculas necesarias, pero limitar la entrada de sustancias potencialmente tóxicas.
La barrera intestinal y la permeabilidad: mucho más que una pared
La barrera intestinal es un sistema complejo formado por moco, células del epitelio intestinal, microbiota y células inmunitarias.
La capa de moco
El interior del intestino está recubierto por una capa de moco. Esta capa actúa como una primera línea de defensa física. Ayuda a separar las bacterias y otras sustancias presentes en la luz intestinal de las células de la pared intestinal.
Cuando esta capa de moco se altera, las bacterias pueden acercarse demasiado al epitelio intestinal y aumentar el contacto con el sistema inmunitario.
Las células intestinales
Las células epiteliales forman el revestimiento interno del intestino. Entre ellas encontramos células absortivas, células productoras de moco, células inmunológicas especializadas, células enteroendocrinas y células madre que ayudan a renovar el epitelio intestinal.
Esta estructura cumple funciones de absorción de nutrientes, producción de señales, interacción con la microbiota y participación en la defensa inmunitaria.
Las uniones estrechas
Entre las células del epitelio intestinal existen unas estructuras llamadas uniones estrechas o tight junctions, que funcionan como cremalleras microscópicas y regulan el paso de sustancias entre ellas.
Cuando estas uniones funcionan bien, el paso de sustancias está controlado. Cuando se alteran, puede aumentar el paso paracelular (entre células) de sustancias tóxicas (entre células).
La microbiota intestinal
La microbiota es el conjunto de microorganismos que habitan el intestino. Una microbiota equilibrada ayuda a mantener la barrera intestinal, a producir sustancias beneficiosas y a entrenar al sistema inmunitario.
Por ejemplo, algunas bacterias producen ácidos grasos de cadena corta, como el butirato, que sirven como fuente de energía para las células intestinales y contribuyen a mantener la integridad de la barrera intestinal.
El sistema inmunitario intestinal
El intestino alberga una gran parte del sistema inmunitario. Esto tiene sentido, ya que cada día, a través de la boca, se entra en contacto con alimentos, bacterias, virus, hongos y muchas moléculas distintas.
Su trabajo consiste en tolerar lo que no es peligroso y reaccionar ante lo que sí lo es.
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La barrera intestinal no depende de un solo elemento. Funciona gracias al trabajo coordinado del moco, de las células intestinales, de la microbiota y del sistema inmunitario. Cuando uno o varios de estos componentes se alteran, el intestino puede perder parte de sus funciones y afectar al organismo en su conjunto.
¿Cómo atraviesan las sustancias la barrera intestinal?
Hay dos vías principales:
La primera es la vía transcelular, en la que las sustancias atraviesan las propias células intestinales. Es una vía regulada y necesaria para absorber numerosos nutrientes.
La segunda es la vía paracelular, por la que las sustancias atraviesan las células. Esta vía depende en gran medida del estado de las uniones estrechas.
En condiciones normales de permeabilidad intestinal, ambas vías están reguladas. En una permeabilidad alterada, especialmente cuando se afectan las uniones estrechas, aumenta el paso de moléculas que no deberían atravesar la barrera.
¿Qué puede aumentar la permeabilidad intestinal?
El aumento de la permeabilidad intestinal suele deberse a varios factores que actúan simultáneamente. No suele haber una única causa.
Dieta de baja calidad
Una dieta pobre en fibra y rica en ultraprocesados, azúcares añadidos, grasas de mala calidad y un exceso de energía puede alterar la microbiota y favorecer una inflamación de bajo grado.
La fibra alimentaria es especialmente importante porque alimenta a bacterias beneficiosas que producen metabolitos protectores, como los ácidos grasos de cadena corta.
Disbiosis
La disbiosis es una alteración del equilibrio de la microbiota. Puede implicar la pérdida de diversidad bacteriana, la reducción de bacterias beneficiosas o el aumento de bacterias perjudiciales.
Cuando la microbiota se altera, puede disminuir la producción de sustancias protectoras y aumentar la presencia de moléculas como endotoxinas bacterianas, que dañan aún más la barrera intestinal y pueden desencadenar procesos inflamatorios crónicos que afectan a diversos órganos.
Alcohol
El alcohol puede dañar la mucosa intestinal, alterar la microbiota y favorecer la entrada de productos bacterianos tóxicos a la sangre.
Algunos medicamentos
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar la permeabilidad intestinal, especialmente cuando se usan con frecuencia, a dosis altas o sin supervisión médica.
Infecciones intestinales
Una gastroenteritis o una infección intestinal puede alterar temporalmente la barrera intestinal. En algunas personas, después de una infección, pueden aparecer síntomas persistentes o una mayor sensibilidad digestiva.
Estrés crónico y falta de sueño
El intestino y el cerebro a través del denominado eje intestino-cerebro. El estrés sostenido puede alterar la motilidad intestinal, la microbiota, la secreción de moco, la respuesta inmunitaria y, finalmente, la permeabilidad intestinal.
Enfermedades intestinales
La celiaquía activa, la enfermedad inflamatoria intestinal, algunas infecciones y otras enfermedades digestivas pueden alterar claramente la barrera intestinal.
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El aumento de la permeabilidad intestinal rara vez se debe a una sola causa. Suele deberse a la combinación de varios factores: una dieta pobre en fibra, exceso de ultraprocesados, disbiosis, alcohol, estrés, falta de sueño, algunos medicamentos, infecciones o enfermedades intestinales. La barrera intestinal refleja, en parte, el estado general del estilo de vida, de la microbiota y de la inflamación.
¿Qué ocurre cuando aumenta la permeabilidad intestinal?
Cuando la barrera intestinal se altera, pueden pasar al organismo sustancias que normalmente deberían permanecer controladas en la luz intestinal.
Entre ellas destacan fragmentos bacterianos como el lipopolisacárido (LPS). El LPS forma parte de la pared de algunas bacterias gramnegativas y puede activar el sistema inmunitario.
Una vez que atraviesa la barrera, el LPS puede interactuar con receptores inmunitarios, como el complejo CD14/MD2/TLR4. Esto favorece la activación de células inmunitarias, entre ellas macrófagos con perfil proinflamatorio, que liberan citoquinas proinflamatorias que actúan sobre tejidos como el adiposo, el hígado, el páncreas o el músculo, induciendo procesos inflamatorios crónicos en dichos órganos.
Además del LPS, la microbiota puede producir metabolitos con efectos beneficiosos o perjudiciales según el contexto. Algunos, como ciertos indoles derivados del triptófano, ácidos biliares secundarios o poliaminas, pueden desempeñar funciones reguladoras. Otros, como amoníaco, trimetilamina, acetaldehído, etanolamina o sulfato de indoxilo, pueden asociarse a inflamación, daño metabólico o estrés oxidativo cuando se producen en exceso o llegan a lugares donde no deberían.
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Cuando la barrera intestinal pierde control, pueden atravesarla fragmentos bacterianos y metabolitos capaces de activar el sistema inmunitario. Esta activación puede generar una inflamación de bajo grado: silenciosa, persistente y menos evidente que una infección aguda, pero muy relevante en enfermedades metabólicas como la obesidad, la diabetes tipo 2, la MASLD y la enfermedad cardiovascular.
¿Cómo se mide la permeabilidad intestinal?
Existen varias formas de medir la permeabilidad intestinal. Entre ellas destacan
Test lactulosa/manitol
Es una de las pruebas más conocidas. La persona ingiere dos azúcares no metabolizables: lactulosa y manitol. Después se mide cuánto aparece en la orina mediante técnicas cromatográficas.
El manitol, más pequeño, se absorbe con mayor facilidad. La lactulosa, más grande, debería atravesar menos la barrera intestinal. Si la proporción lactulosa/manitol está elevada, puede sugerir un aumento de la permeabilidad intestinal.
Marcadores inmunológicos
En algunos contextos se estudian anticuerpos frente a proteínas de las uniones estrechas, como la zonulina, o frente a LPS o su proteína transportadora. La detección de estos anticuerpos se realiza mediante técnicas de ensayo enzimático (ELISA). Estos marcadores pueden sugerir una exposición inmunitaria a componentes asociados a la barrera intestinal.
Deben interpretarse con prudencia, porque no siempre tienen una aplicación clínica directa para tomar decisiones en pacientes.
Antígenos alimentarios
En algunos estudios o aproximaciones se ha utilizado la beta-lactoglobulina, una proteína de la leche, como antígeno alimentario para estudiar respuestas inmunológicas relacionadas con la permeabilidad. La beta-lactoglobulina, al aumentar la permeabilidad intestinal, atraviesa la barrera intestinal y desencadena la producción de anticuerpos frente a ella. La medición de esos anticuerpos mediante técnicas de enzimoinmunoensayo (ELISA) nos permite evaluar el grado de permeabilidad intestinal. También pueden usarse como antígenos alimentarios péptidos generados a partir de la digestión del gluten.
¿Qué patologías se relacionan con la permeabilidad intestinal?
Celiaquía
En la celiaquía activa, el gluten desencadena una respuesta inmunitaria que daña la mucosa intestinal y altera la barrera intestinal. Es uno de los ejemplos más claros de la relación entre la inmunidad, la mucosa y la permeabilidad.
Enfermedad inflamatoria intestinal
En la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, la inflamación intestinal puede alterar la barrera intestinal. A su vez, una barrera dañada puede favorecer una mayor activación del sistema inmunitario.
Síndrome de intestino irritable
En algunos pacientes con intestino irritable, especialmente tras infecciones, se han observado alteraciones de la permeabilidad, inflamación de bajo grado o cambios en la microbiota. No ocurre en todos los casos, pero puede ser relevante en determinados subgrupos.
Alergias, intolerancias y pérdida de tolerancia inmunológica
Cuando la barrera intestinal y la inmunidad intestinal se alteran, puede favorecerse una pérdida de tolerancia. Esto significa que el sistema inmunitario puede reaccionar con mayor intensidad ante sustancias que normalmente no deberían desencadenar una respuesta exagerada.
Enfermedades autoinmunes e inflamatorias
Se investiga la relación entre la barrera intestinal, la microbiota y la inflamación sistémica en las enfermedades autoinmunes. En este campo hay datos prometedores que sugieren el papel que podría desempeñar la alteración de la permeabilidad intestinal como factor desencadenante de estas patologías.
Enfermedades metabólicas
Aquí el interés es cada vez mayor. Enfermedades como la obesidad, la diabetes tipo 2, la MASLD y la enfermedad cardiovascular comparten un componente de inflamación crónica de bajo grado. La barrera intestinal puede ser un componente importante de ese proceso.
Permeabilidad intestinal y enfermedades metabólicas
En situaciones de obesidad, con sedentarismo e ingesta dietética inadecuada (rica en alimentos ultraprocesados, grasas saturadas y azúcares, y pobre en frutas, verduras y legumbres), se produce una disbiosis de la microbiota. Esta disbiosis genera estrés en la barrera intestinal, lo que induce una menor producción de moco y una disminución de los ácidos grasos de cadena corta producidos por las bacterias beneficiosas de la microbiota. La disbiosis genera compuestos como el LPS. Todo esto, en su conjunto, daña las “tight junctions” y aumenta la permeabilidad intestinal, lo que incrementa la llegada a la circulación sistémica de productos como el LPS. El LPS es transportado por su proteína transportadora hacia las células inmunitarias, preferentemente los macrófagos. En estas células, el LPS activa el complejo CD14-TLR4 y transforma a los macrófagos en proinflamatorios. Los macrófagos M1 proinflamatorios liberan citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 6 o la interleucina 1-beta. Además, se activan rutas que amplifican la señal inflamatoria, como NF-kappa beta, la quinasa JNK, el inflamasoma NLRP3, y se produce un mayor estrés oxidativo.
Todos esos cambios generan resistencia a la insulina en el hígado, el tejido adiposo y el músculo. También se producen en el tejido adiposo la lipólisis y la inflamación. La lipólisis transporta grasas al hígado y la inflamación lo daña. Todo esto favorece la aparición de MASLD y de diabetes tipo 2. A nivel del endotelio vascular, la acumulación de lípidos, la inflamación y el estrés oxidativo favorecen la formación y acumulación de placas ateroscleróticas, así como el riesgo de su ruptura. Esto último favorece la aparición de enfermedades cardiovasculares.
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En la obesidad, la diabetes tipo 2, la MASLD y la enfermedad cardiovascular, la permeabilidad intestinal puede actuar como un puente entre la dieta, la microbiota y la inflamación. No es la única causa de estas enfermedades, pero sí puede contribuir a la resistencia a la insulina, la inflamación hepática, el daño vascular y el aumento del riesgo cardiometabólico.
